Sobre la eutanasia

Hablar de la eutanasia es hablar de un tema que debería estar ya convenientemente regulado. Con sus luces y sus sombras no puede ser  que el peso  de un acto médico en si mismo recaiga sobre el familiar o el  amigo solo  frente a un momento tan delicado. Pues resulta que esta  afirmación  que ahora la  siento tan evidente hasta esta mañana no la tenía tan clara.

“ La profesión médica debe llegar a una conclusión, debe mojarse;  cuánta razón, pienso mientras leo una entrevista a un médico que  hace ya catorce años terminó con el sufrimiento de una paciente ante las suplicas de su familiar lo que le supuso la consecuente denuncia  de su hospital, la pérdida de su trabajo, un coste personal brutal que ahora nos cuenta en una representación teatral donde cada noche mediante un monologo se expone ante el público que, seleccionado al azar, terminada la obra, interviene como jurado para votar sobre su inocencia o culpabilidad. Brillante.

Delicadísimo tema.  Me imagino a tantas personas  en tantas residencias en el limbo de la vida que ya no es casi vida pero que no por ello vamos a decidir por ellas  llegando con una inyección terminal por mil motivos que se pueden ir ampliando de modo peligrosísimo. La medicina no está para eso; tampoco está para no ayudar en determinados casos tan evidentes como el de una persona que padece una enfermedad degenerativa motora  que progresivamente le  ha ido mermando hasta ya no ser ni siquiera capaz de coger un vaso  con sus propias manos y acabar  voluntariamente con su vida.

Desde mis primeros años en el ejercicio de una profesión que se dedica a paliar dolor, sufrimiento, mejorar síntomas y calidad de vida, curar enfermedades, la medicina ha ido avanzando en todos estos retos incluyendo la conducción de un final lo más dormido posible para el paciente ya en su final.  Pero aún quedan casos en manos de familiares o amigos que ejercen de médicos cuando no lo son. A la profesión médica le toca de una vez por todas mojarse y ayudar también en esos casos. Por supuesto, incluyendo la objeción de conciencia para el médico.  Celebraré mi muerte, se llama la obra que arrasa en Madrid y pronto llegará a Barcelona. “Le ayudé a morir porque creo, ante todo, en la vida”  deseando ir a escuchar tu monólogo, apreciado colega, doctor Marcos Hourmman.  

El sentido de la vida

Hemorragia cerebral.  De repente, un vaso intracraneal se rompe y brota la sangre invadiendo la zona correspondiente. La circulación en el interior del cerebro semeja  un árbol  otoñal sin hojas y  con multitud de ramas que se bifurcan. De los trocos grandes o arterias carotideas y vertebrales a pequeñas ramitas terminales; torrente de circulación arterial que irriga cada zona de nuestro cerebro y desemboca en el sistema venoso menos propenso a romperse, aunque, por suerte, los vasos arteriales tampoco se suelen romper de modo espontaneo o sin una causa que provoque dicha ruptura. 

Son dos las principales causas.  Una a tener muy presente pues se puede controlar perfectamente con medicación: la hipertensión arterial. Una subida brusca y elevada de la presión arterial es la causa más frecuente de que se nos rompa uno de estos pequeños vasos arteriales y la sangre invada el tejido cerebral dañándolo de modo irreversible. La otra causa mucho menos frecuente es presentar una malformación vascular intracraneal con la que habitualmente nacemos la cual  no suele dar síntoma alguno hasta que se rompe.

El resto de causas de hemorragia cerebral son mucho más raras. Y cuando digo raras es que ocurren tan pocas veces que no suelen ocurrir,  pero, desgraciadamente, ocurren. Enfermedades de origen inmunológico como las vasculitis que afectan a los pequeños vasos intracraneales y  también  la posibilidad de una angiopatía amiloide que se relaciona  con una proteína anómala que se deposita en distintos tejidos de nuestro organismo  y, de modo excepcional, también  en los vasos intracraneales. 

Pero algo hay que tener muy presente en estos momentos tan emocionalmente duros querida familia.  Si no hay síntomas neurológicos o de afectación cerebral y el paciente lo que presenta son sintomas o manifestaciones clínicas de problemas respiratorios, pues lo que se estudia son dichos problemas y, a partir de dichos problemas, con las pruebas necesarias  se llega a un diagnóstico de una u otra enfermedad. Diagnostico diferencial que incluye biopsias y demás pruebas y que, a pesar de dichos estudios, en ocasiones, no se llega a ningún diagnostico en concreto y, en esos casos, se intenta paliar los síntomas y se realiza un seguimiento. Complicadas enfermedades, complicados tratamientos, en concreto, la amiloidosis, sin tratamiento eficaz exceptuando paliar síntomas.

La hemorragia cerebral no se tiene hasta que se tiene porque se rompe un vaso intracraneal. De repente se rompe y aparecen los síntomas. Si el vaso que se rompe se encuentra en la zona del tronco cerebral, la expansión de la sangre afecta a zonas vitales hasta poder pararse el corazón dado que en dicha zona se encuentran los centros que controlan la respiración y el latido cardiaco. Es el maldito destino que avisa de modo endiablado en unos casos o no avisa hasta que ya no  hace falta que avise pues la vida se esfuma. De repente, nos vamos, queridísimo primo, antes de tiempo, habiendo dado tanto pero, quedando tanto por dar, dejándonos tu recuerdo, inmenso recuerdo que sin duda nos ayudará a seguir nuestras vidas teniendo muy presente tu ejemplo de esa sabia combinación de saber dar y al mismo tiempo ser uno mismo; escoger una profesión o actividad que nos apasione y volcarnos en ella sin dejar de volcarnos en los nuestros; el sentido de la vida, el único sentido. 



                                                 

                                        

                                      

                                   

                                  

                                         

  

El año que vivimos peligrosamente

Tras días de comidas y cenas pre-navidad; la sensación de que giramos en exceso en torno a manjares deliciosos pero no tan deliciosos para nuestra salud o equilibro de peso corporal.

Hay inventos para todos los gustos.  Suprimir la cena en el día que te has excedido a la hora de la comida; eficaz para algunos; desaconsejado por expertos que apuntan a cinco comidas sagradas distribuidas a lo largo del día. Otra alternativa es relajarse y  disfrutar sabiendo que pasado el atracón llegarán semanas de régimen estricto.  Una especie de tiovivo de subidas y bajadas al que me he aficionado  en los últimos años. Al menos no voy incrementando mi peso y volumen año tras año, algo es algo; intuyo que nada saludable para el organismo aunque mucho menos saludable es ese sobrepeso creciente con el paso de los años.

Cambiar hábitos. Envidiables personas que son capaces de compensar sus excesos puntuales a través del ejercicio, fuerza de voluntad. Propósito para el año nuevo de multitud creciente de personas de las llamadas sociedades modernas que sería más exacto llamarlas de consumo. Y pienso en tanto exceso que disfrutamos y que a su vez crea puestos de trabajo; un bucle de locos que cuando se enlentece o desacelera crea la ruina de tantos.

Sin duda, la sociedad debe repensarse. Pero repensarla con visión a largo plazo. Cuarenta años de democracia, por lo que estamos viendo, es  un soplo que puede llevarse el viento hacia los extremos. El centro, ese  centro de la curva de Gauss donde prevalece la sensatez de la mayoría y sitúa como anecdóticas las locuras; una realidad estadística  que está dejando de ser obvia para acercarse a  la categoría de sueño;  la democracia no es un sueño, pero es un camino que debe remarse, cuidarse. Aterrizar y dase cuenta de algo tan obvio; eso hemos aprendido muchos en estos tiempos que nos están tocando vivir. Entre  derivas viscerales de unos e interesadas de otros.  El año que vivimos peligrosamente. Así resumiría este año para todos aquellos  que asistimos tan pasivos como  horrorizados a la deriva independentista en nuestro pedazo de tierra  que no es  nuestra sino de nadie  y que no tardará en empobrecerse de modo definitivo o al menos durante décadas como no venga alguien de altas miras que sustituya  a tantas mentes obcecadas en lo que no es suyo y a lo suyo. Menudo año más agobiante, desanimante. Cómo en el caso del sobrepeso, frente a tanta falta de equilibrio: un balneario prolongado.  

                                               

                              
 

El camino continua

Nueva etapa. Otro libro. Sin prisas, ahora toca adentrarme de nuevo en el campo de la divulgación médica; el cerebro y sus misterios; la mente o esa oscuridad que se va aclarando a través del paciente. Cada caso clínico es un pozo de conocimiento para entender el funcionamiento de un órgano extraordinario que nos hace ser conscientes de nuestras propias vidas. 

Oliver Sacks, neurólogo y escritor, un sabio; ese modelo de neurólogo en extinción, pues las actuales pruebas diagnosticas facilitan nuestro trabajo como clínicos hasta el punto de que la gran mayoría de  jóvenes neurólogos escogen dedicarse a la investigación de una u otra enfermedad y va quedando atrás la figura - ekn mis tiempos de residente tan admirada- del neurólogo sabio que a través de una afinada historia clínica y meticulosa exploración física desvelaba lo que le sucedía al sistema nervioso del paciente sin necesidad del gran arsenal de pruebas complementarias actuales. Detalles y precisión minuciosa de los síntomas y signos clínicos como herramienta esencia de diagnostico y también literaria; estás fueron las armas de Oliver Sacks para haber llegado a ser una  reconocida eminencia en el campo de la neurología así como un magnifico divulgador científico y escritor de novelas literarias seguido por multitud de lectores en todo el mundo.  “El hombre que confundió a su mujer con un sombrero”  “Veo una voz”  dos de sus libros más admirables a disfrutar y a aprender.  

Por mi parte; mi propio estilo trabajado durante  años, mucho menos sabio, más cotidiano. Mientras Oliver Saks utiliza casos inusuales y extravagantes para, por ejemplo, describir la frecuente  dificultad para distinguir caras o prosopagnosia que aparece en  la mayoría de casos de demencia degenerativa, por mi parte, dado que, en mi cotidianidad clínica, mis pacientes no llegan al extremo de confundir  a su mujer con un sombrero, pues eso, menos extravagancia en los casos clínicos en los que sustentar mi libro,  pero, si a estos pacientes les observas y exploras atentamente, siempre se encuentra un sinfín de detalles tan sutiles e interesantes como significativos para describir y reflexionar sobre las maravillas que encierra nuestro cerebro. Literatura y ciencia; ciencia y literatura; humanidad.

Ese va a ser mi camino durante mis próximos meses o años; el tiempo necesario; paso a paso, caso a caso, desvelando al lector las posibilidades de su propio cerebro. Hace ya más de diez años publiqué “ El cerebro al descubierto” un libro  que pretendía abarcar un exceso de conocimiento, todos los conocimientos del mundo, pasados los años,  el camino continua con más años y más experiencia como neuróloga y escritora, otro camino, el mismo fin, más modesto, más cercano. Felices navidades y año nuevo, queridos seguidores de mí querido blog.

                                        

Empatía entre médico y paciente

Mecánico. Más que preocupado, parece intrigado.  Se quema a menudo. Mientras trabaja, sin darse cuenta, sin ese reflejo de dolor inicial que te hace retirar la zona corporal en riesgo en el momento del impacto, de repente,  se encuentra con la correspondiente y aparatosa ampolla producto de su falta de sensibilidad al dolor o a lo que espera que, por mi parte, como especialista, le aclare.

Mientras le escucho, siento que detecta mis pensamientos  y, a su vez, también yo capto lo que él piensa. Agradable empatía que nos traslada a un curioso intercambio de papeles. El paciente me trasmite que no debo preocuparme si no soy capaz de resolver su problema.  Más que un alivio, un entendimiento que agradezco. E imagino que, por su parte, encontrarse con un médico que no oculta su ignoracia o limitaciones, ciencia incluida, le desencadena una especie de sentimiento paternalista. Resumiendo, algo asi como una reconfortante comprensión y apoyo entre colegas. Al fin y al cabo, nuestras profesiones están hermanadas tanto en la necesidad de diagnóstico como en la consiguiente búsqueda de soluciones.

El caso es que, efectivamente, aunque le solicitaré las pruebas oportunas, por los datos de su historia clínica, presupongo que no se llegará a saber qué demonios le ocurre para quemarse tan a menudo. Paso a explorarle y confirmo que todas las sensibilidades las mantiene conservadas. Tanto la táctil como la posicional y, en su caso, en especial, la termo-algésica que exploro mediante un pequeño pinchazo con una aguja en distintas zonas de su cuerpo que nota perfecto; vías sensitivas que ascienden desde los receptores distribuidos por toda la piel, pasando por la médula espinal hacia el interior del cerebro dirigiéndose a las zona más superficiales de los lóbulos parietales.

Si su problema estuviera localizado únicamente en los brazos, entonces el motivo de dicho cuadro habría que buscarlo en la médula cervical. Por ejemplo, una siringomielia o cavidad anómala en el interior de la médula que puede ser de nacimiento o debido a un traumatismo y que en determinados casos se va abriendo provocando síntomas como dicha alteración de la sensibilidad. Pero este no es el caso, ya que el paciente refiere quemarse  por todo el cuerpo, cara incluida.

Interesante tema. Pero, más allá del apasionante campo de la recepción de estímulos sensoriales esencial para nuestras vidas, lo que me ha impulsado a escribir esta entrada, lo que realmente me ha interesado de este caso, ha sido esa empatía, ese intercambio de papeles.

“No se preocupe, termina diciéndome mientras mete en su cartera los volantes de las pruebas que le he solicitado que incluyen una resonancia cráneo-medular completa- si, como usted sospecha, no se encuentra una causa a mi problema, mucho mejor, consultaba más que nada por curiosidad,  ya me las apaño con mi problema, cuestión de estar más atento. Gracias, colega, pienso, mientras le doy la mano al despedirme.


                                           

                                             

Fallos de memoria alarmantes

Antes me ponía de ejemplo.  “No se preocupe, a mí también me ocurre”.  Inolvidable el recuerdo del despiste de  cuando me trasladé a Madrid a iniciar la residencia  de neurología.  Mi peine en la nevera de mis parientes que  escrupulosamente respetuosos con su invitada… ni nombrarlo… hasta que se me ocurrió preguntarles si lo habían visto por algún lugar de la casa. Aún nos reímos.

Despistes que se suelen atribuir a falta de atención. Desde luego, mientras uno deja un peine en la nevera está pensando en todo menos en el peine. Ante un paciente preocupado por sus despistes, siempre trato de explicarle que lo realmente preocupante como posible inicio de un deterioro cognitivo camino de una demencia no es el despiste en si mismo sino la frecuencia o números de objetos perdidos, olvidos, repeticiones que nos ocurren a lo largo del día. Como una balanza; una balanza claramente a favor de un buen rendimiento en nuestras actividades cotidianas.  Por otro lado, también debemos tener  en cuenta la categoría del despiste en sí mismo. Pues, si un despiste del tamaño de un peine en la nevera, se va repitiendo con asiduidad, la consulta al especialista en despistes es más que aconsejable. Algo en la línea del  ejemplo de quien se ducha, se viste y acto seguido se vuelve a duchar; evidente lapsus llamativo y preocupante; de ocurrir puntualmente; perdonado. Pero, si ocurre  regularmente, pues no es normal. 

Como la medicina no es matemática  y  no se trata de contabilizar los despistes y consultar o no al especialista en base a ello, lo aconsejable es visitar a un neurólogo y,  éste, en la propia visita,  valorara  la importancia del problema. “No se preocupe… eso también me ocurre a mi”…   solía comentar, solía, pues, desde hace unos pocos años… ya no, ahora, además de ello,  suelo añadir… antes me ponía de ejemplo para tranquilizar a mis pacientes, ya no, continuo rindiendo  bien, incluso mejor pues los años me han dado esa dosis de experiencia  importantísima que no se aprende en los libros ni en los congresos sino en el día a día de la práctica clínica, si bien, antes me acordaba a la perfección de la historia de un paciente que había consultado meses atrás sin necesidad de recurrir a los datos apuntados en su historial, ahora no, ahora, incluso la cara,  su problemática, no diría  borrada, sino obnubilada entre el conjunto de pacientes, y no ya meses,  apenas un par de semanas atrás, o reviso su historial o debo deducir lo que no recuerdo y no recuerdo pues mi memoria no solo ya no es la que era -algo absolutamente normal por la edad-  sino que ahora comienzo a pensar que  debería preocuparme y someterme a la consulta de otro neurólogo. No sé bien, la edad no perdona, pienso, en todo caso, ya no me pongo de ejemplo.

                                               

Mas que pruebas... observación

Su expresión al entrar en mi consulta no engañaba. Sobrinas de un matrimonio mayor sin hijos, acudían sin la paciente para mostrarme las pruebas solicitadas en la primera visita realizada hacía apenas un par de semanas, pero ya me podían adelantar que el tratamiento que había pautado a su tía había resultado más que satisfactorio. Èxito o milagro. Aunque con prudencia,  ya podía caminar.

Mujer de más de 85 años, desde hacía meses se mostraba incapaz de dar dos pasos y a pesar de diversas consultas médicas realizadas nadie les había informado de posibles causas ni tratamientos. La edad, la edad y sus múltiples problemas de salud que terminan por limitarnos hasta el punto de no poder caminar sin una causa sino muchas; la espalda, las rodillas, debilidad general, inestabilidad… Apreciación que debe tratarse de concretarse al máximo para conseguir algún éxito de vez en cuando. Éxito de la medicina y éxito de la observación clínica.

En este caso, la evidencia del principal problema que impedía caminar a la paciente quedaba enmascarado por la sobreprotección de sus acompañantes –marido y sobrinas- que, en cuanto la mujer trataba de incorporarse de la silla, se lanzaban a ayudarla e impedían visualizar lo que realmente le ocurría.

Así pues. Mi primer acierto.  Pedir a los acompañantes que se sentaran y pasar a explorarla sin su ayuda.  Sin levantarla de la silla, valorar la fuerza de sus extremidades, la rigidez, reflejos. Nada. Ni déficit motor ni otros datos neurológicos que explicaran su imposibilidad para caminar.

Tocaba verla levantarse, caminar. Fijé las ruedas de la silla y la ayudé a incorporarse. Un miedo evidente, pero confiada ante mi  atención y ayuda, apenas necesité ayudarla. Una vez en pie, la evidencia de su problema.

Temblor ortostático. De pie, imposible dar ni un paso pues le aparecía un temblor de todo el cuerpo invalidante.  Atribuido a un supuesto miedo a caminar, ni la paciente ni los familiares, habían nombrado la palabra temblor durante la anamnesis o recogida de datos de su historia clínica que se realiza previa a la exploración física.

Un temblor de mayor o menor intensidad, invalidante o no, pero que, por lo general, se trata de un temblor benigno al no acompañarse de otros síntomas de la enfermedad de Parkinson, enfermedad que suele manifestarse con una gran variedad de problemas motores, pero, que, cuando cursa con temblor, éste es de reposo y no de actitud.

Un temblor que suele responder al tratamiento con propanolol en el sentido de disminuir su intensidad aunque no lo elimina ni  cura el proceso tras un tiempo de tratamiento.  En el caso de mi paciente, un temblor que había respondido a dosis bajas de dicha medicación de modo algo más evidente y satisfactorio para la calidad de vida de lo que habitualmente suele responder.

Un éxito de la experiencia en la práctica clínica del paciente neurológico que a pesar de los enormes avances en pruebas diagnosticas que facilitan el ejercicio de la medicina, continua sustentándose en la anamnesis y la exploración física rutinaria sin más armas que una camilla, un pequeño martillo y la observación y rigor en dicha historia clínica inicial. Quien no sabe lo que busca, no sabe lo que encuentra. Estudiantes y no tan estudiantes; un tan sencillo como aleccionador caso para todos.